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Impfanfrage

Hier können Sie uns eine Anfage nach einem Termin zur Auffrischung des Covid-19-Impfschutzes stellen.
Die mit einem * gekennzeichneten Felder müssen ausgefüllt werden, damit wir Ihre Anfrage bearbeiten können. 

Bitte geben Sie unter Bemerkungen an, warum Sie nachgeimpft werden sollen. Hierzu gehören Alter über 70 Jahre, Vorerkrankungen, viele Kontakte oder andere berufliche Gründe (Bsp. Heilberufe ect.)

Hinweis: Um uns vor Spambots zu schützen, prüfen wir, ob ein Mensch dieses Formular ausgefüllt hat.
Über dem "Abschicken" Button werden einige Bilder angezeigt. Darüber steht der Text "Bitte klicken Sie auf:" 
Wählen Sie das Bild, das zu dem angegebenen Begriff passt und betätigen anschließend den "Abschicken" Button. 

Bitte klicken Sie auf: den Regenbogen
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Um uns vor Spambots zu schützen, prüfen wir, ob ein Mensch dieses Formular ausgefüllt hat.

Über dem "Abschicken" Button werden einige Bilder angezeigt. Darüber steht der Text "Bitte klicken Sie auf:" 
Wählen Sie das Bild, das zu dem angegebenen Begriff passt und betätigen anschließend den "Abschicken" Button..